上一篇我們分享了關(guān)于透析用水管理的內(nèi)容：透析用原水的管理、供給裝置、透析(監(jiān)視)裝置、管道的清洗消毒及總氯濃度測定，今天我們來看看透析液的管理及其他一些部件的感控管理要求：
（1）標準透析液的生物學污染管理標準為：內(nèi)毒素＜0.050 EU/ml，細菌菌落數(shù)＜100cfu/ml。(Level 1 B)
（2）檢查頻率：每月測定1次以上，1年內(nèi)所有的透析/監(jiān)視裝置都應(yīng)實施一次。(Level 1 E)
（3）在透析液中發(fā)現(xiàn)明顯的微生物學污染等異常情況時，要采取適當?shù)拇胧?Level 1 B)
這是日本進行血液透析時最低限度的水質(zhì)要求，要求各透析機構(gòu)的透析設(shè)備安全管理委員會制定并使用符合系統(tǒng)要求的管理手冊。
根據(jù)日本透析醫(yī)學會截止2022年12月31日的調(diào)查統(tǒng)計，有98.4%的透析機構(gòu)達到了內(nèi)毒素＜0.05EU/ml的要求，有99.7%的透析機構(gòu)達到了細菌＜100cfu/ml的要求。
（1）超純透析液的生物學污染管理標準為：內(nèi)毒素＜0.001 EU/ml，細菌菌落數(shù)＜0.1 CFU/ml。(Level 1 B) （2）檢查頻率：在細菌菌落數(shù)穩(wěn)定前最好每2周進行一次測定，之后每月進行1次以上的測定，1年內(nèi)所有的透析/監(jiān)視裝置都應(yīng)實施一次。(Level 1 E) （3）在透析液中發(fā)現(xiàn)明顯的微生物學污染等異常情況時，要采取適當?shù)拇胧?Level 1 B) 在日本，上述要求基本上適用于所有的血液透析機構(gòu)，在進行在線血液透析濾過的情況下，推薦積極使用具有過濾透析液功能的透析（監(jiān)視）裝置/（全自動透析（監(jiān)視）裝置等），在進行通過加強內(nèi)部濾過模式的透析時，他們強烈推薦采用push/pull式HDF透析（監(jiān)視）裝置。從上面的圖表中也可以看出，日本2022年底達到透析液內(nèi)毒素＜0.001EU/ml的機構(gòu)有89.5%，細菌＜0.1cfu/ml的機構(gòu)占了86.6%。push/pull HDF算是日本一個特有的HDF治療形式，其特點是，在進行血液透析的同時，在血液透析濾過器中交替產(chǎn)生濾過和反濾過。即，在push/pull HDF中，將透析液通路作為密封系統(tǒng)。首先利用泵從透析液通路內(nèi)抽出一定量的透析液，使透析液回路內(nèi)產(chǎn)生負壓，使血液側(cè)向透析液側(cè)產(chǎn)生過濾。接著，通過將在之前的過濾過程中暫時抽到系統(tǒng)外的透析液推回透析液回路內(nèi)，使透析液回路內(nèi)產(chǎn)生相反的正壓，以反過濾的形式將作為置換液的透析液轉(zhuǎn)移到體內(nèi)。
根據(jù)該原理，開發(fā)了許多push/pull HDF裝置。在這些裝置中比較新的壓控式push/pull HDF裝置[如下圖]中，通過一個雙室活塞泵(D-泵)完成濾過/反濾過的目標。
在該裝置中，D-泵從密封的透析液回路內(nèi)將16.7 ml的透析液抽出到D-泵的A腔內(nèi)，D-泵的B腔內(nèi)的空氣被擠入血液回路的靜脈壺。接著，將被抽到D-泵的A腔內(nèi)的透析液推回透析液回路內(nèi)時，血液回路的靜脈壺的空氣被抽到B腔內(nèi)。其結(jié)果，在透析濾過器中，濾過和反濾過交替重復。由此從透析濾過器中流出的血流量的增減，因靜脈腔內(nèi)空氣的抽出和擠進而引起的血液表面的上下波動相互抵消，其結(jié)果是，返回體內(nèi)的血流盡管在透析濾過器中反復進行過濾和反過濾，其流量仍然是恒定的。
在治療過程中，壓控式push/pull HDF會自動維持在安全范圍內(nèi)最大的跨膜壓。在它的一個循環(huán)中，在0.8秒左右的pull相中產(chǎn)生16.7 ml的過濾，接著在0.7秒的push相中產(chǎn)生幾乎相同量的反過濾，在治療中push/pull不斷循環(huán)。從功能上來講，這種壓控式push/pull HDF接近于前置換方式的on-line HDF。
（1）在透析開始前，最好利用多個得到認證的透析液成分/濃度測量裝置進行測定，確認透析液濃度。(Level 2 A) （2）每天對測定裝置進行維護檢查，努力進行精度管理。(Level 2 A) 在日本的透析室相關(guān)管理中，希望使用由日本血液凈化技術(shù)學會認證的透析液成分/濃度測定裝置，確認透析液成分及濃度在適當?shù)姆秶鷥?nèi)。
如果使用沒有得到認證的裝置進行測定時，應(yīng)使用多個設(shè)備進行濃度確認、并使用生理鹽水或透析液參考基準液等進行測定，以預先掌握與理論測定值的偏離情況。
其實這個問題，我們在透析室的實際工作中也多見，在進行透析液離子濃度測定的過程時，經(jīng)常看到檢驗科反饋回來的結(jié)果偏差挺大，能不能繼續(xù)給患者治療，其實挺尷尬的......嗯，透析液可能蠻悲催的 
（1）在透析（監(jiān)視）裝置的透析器連接接頭（快速接頭）部位的O型圈附近，有可能會發(fā)生細菌滋生，因此應(yīng)定期進行清洗消毒。(Level 1 B) （2）如果可能的話，最好是選擇無縫接頭。(Level 1 B) 需要注意的是，在治療中，可能會有大量的內(nèi)毒素從未經(jīng)過清洗消毒的透析器連接接頭部位流入透析器。近年來，在日本的市面上已經(jīng)有了采用相應(yīng)的凈化措施的透析用快速連接器，被專家們推薦使用。目前在我們中國市場上，也有幾款日系的透析設(shè)備采用了這樣的透析器快速接頭。
（1）由于存在潛在的細菌滋生情況，在線HDF補液端口應(yīng)進行定期的清洗消毒。(Level 1 B) （2）建議使用具有在透析裝置清洗消毒時自動消毒補液端口的功能的設(shè)備。(Level 1 B) 
在治療過程中，可能會存在大量的內(nèi)毒素從沒有經(jīng)過清洗消毒的置換液補液端口進入患者體內(nèi)的可能性。近年來，在市場上銷售設(shè)備中，已經(jīng)具有在機器清洗消毒時對整個置換液補液端口進行自動消毒（包括熱消毒）的功能。但是，如果說所使用的透析濾過裝置不能自動對整個置換液補液端口進行消毒時，建議在體外循環(huán)管路進行連接之前，單獨對置換液端口進行消毒。以確保治療安全。
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