透析用水作為透析中心的安全管理的重中之重，其安全管控內(nèi)容復(fù)雜、技術(shù)性強(qiáng)且涉及環(huán)節(jié)眾多。其中影響水質(zhì)的環(huán)節(jié)有哪些呢？
從供水源、透析中心的水處理系統(tǒng)、透析液的制備、輸送管路、細(xì)菌內(nèi)毒素過濾器、透析器直至進(jìn)入患者端，這一通路中的各個(gè)環(huán)節(jié)均是影響水質(zhì)的重要部分。
以下主要討論供水源和透析中心的水處理系統(tǒng)設(shè)備兩個(gè)環(huán)節(jié)對透析用水水質(zhì)的影響。
供水源
供水源所提供的原水是日常所需的生活用水，而生活用水未經(jīng)處理一般不建議直接飲用，更不能直接用于透析。其中的原因是原水中存在著一系列污染物，從其性質(zhì)而言，可分為化學(xué)污染物和微生物污染物。
根據(jù)透析用水中化學(xué)污染物對于人體的影響差別，又將其分為三類：
● 已知的毒性物質(zhì)（鋁、鉛、氟化物、氯硝酸鹽、銅、鋅、硫酸鹽）；
● 正常存在透析液內(nèi)的物質(zhì)（鈉、鈣、鎂、鉀）；
● 微量元素（鉈、砷、鎘、硒、銻、鋇、鈹、銀、鉻、汞）。
這些化學(xué)污染物均需要通過一系列處理從而使其達(dá)到相應(yīng)安全水平（見表1）。
污染物 最大允許值（mg/L）
鋁 0.01 鉈0.002 鉛0.005 砷0.005氟化物0.2鎘0.001總氯0.1硒0.09硝酸鹽（氮）2 銻 0.006銅 0.1鋇0.1鋅0.1鈹0.0004硫酸鹽100銀0.005鈣2（0.05mmol/L）鉻0.014 鎂4（0.15mmol/L）銻0.006鈉70（3mmol/L）鉀8（0.2mmol/L）
表1 透析用水化學(xué)污染物最大允許值標(biāo)準(zhǔn)（引用于YY0572-2015《血液透析及治療相關(guān)用水》）
所謂安全水平，則是透析液中的已知毒性物質(zhì)不能超過最大允許值，一旦超標(biāo)則需終止治療；透析液中正常存在物質(zhì)水平濃度適當(dāng)和微量元素基本不超標(biāo)。
在臨床實(shí)踐時(shí)，若已知毒性物質(zhì)發(fā)生超標(biāo)，那么需立即停止供水并尋找原因以保證其符合正常水平；而正常存在透析液內(nèi)的物質(zhì)或微量元素如果超量，則可根據(jù)實(shí)際情況排查原因并判斷是否需要中止供水或治療。為達(dá)到相應(yīng)的安全水平，則依賴于透析中心的水處理設(shè)備來實(shí)現(xiàn)。
水處理系統(tǒng)設(shè)備
一般水處理系統(tǒng)設(shè)備包括前處理裝置（去除大顆粒雜質(zhì)的砂罐，去除鈣、鎂為主陽離子的軟水裝置以及去除氯和有機(jī)物的活性炭罐）和反滲設(shè)備(去除絕大多數(shù)離子和微生物污染物)以及水的輸送管路。通過設(shè)計(jì)合理的水處理設(shè)備，能去除大量原水中的污染物，從而達(dá)到相應(yīng)對人體無害的水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。
在原水環(huán)節(jié)需要注意一點(diǎn)，即自來水廠往往會(huì)根據(jù)需要間歇性投放大量的消毒劑，比如氯，而這樣的投放量往往會(huì)超出活性炭罐吸附能力。因此建議透析中心與自來水廠保持溝通聯(lián)系，以了解原水水質(zhì)基本情況。
而在水處理階段，保障各個(gè)設(shè)備的正常運(yùn)行尤為重要。比如在軟水裝置無法正常工作的時(shí)候，不能心存僥幸認(rèn)為即便此處無法清除鈣、鎂等陽離子，其后還有反滲膜可以清除“漏網(wǎng)之魚”，因?yàn)檫^量的鈣沉積會(huì)極大地影響反滲膜的壽命。因此，在水處理過程中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測各項(xiàng)化學(xué)污染物的水平以保障機(jī)器的正常運(yùn)行。
除了化學(xué)污染物，需要再強(qiáng)調(diào)的是微生物污染物。微生物污染物包括完整微生物如細(xì)菌、真菌及酵母菌，還包含了細(xì)菌衍生物， 如脂多糖(LPS)及脂多糖片段——內(nèi)毒素、肽聚糖(PG)、 細(xì)菌DNA片段。原水經(jīng)過過濾、活性炭吸附、離子交換和反滲透等多重嚴(yán)格處理后，理論上可以杜絕微生物在反滲水中存在。但事實(shí)上，由于活性炭吸附了大量的殺菌劑——氯之后， 在反滲水的運(yùn)輸管路尤其是管路的拐角處或與透析機(jī)連接處容易滋生細(xì)菌等微生物。
Bambauer等人對德國30多家透析中心的反滲水及透析液微生物含量進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)部分透析用水中可檢測出假單胞菌和革蘭陽性菌及葡萄球菌。近年來，隨著細(xì)菌鑒定技術(shù)的發(fā)展，更多微生物污染物類型在透析用水中被檢出。曾有對上海市10家血液透析中心透析用水調(diào)查的報(bào)告顯示，透析用水中培養(yǎng)陽性的細(xì)菌有洛菲不動(dòng)桿菌、干燥棒狀桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、需氧芽孢桿菌和酵母樣真菌等，其中絕大多數(shù)為革蘭陰性細(xì)菌。
微生物污染物的危害不僅在于內(nèi)毒素入血造成患者發(fā)熱、慢性炎癥和貧血等不良反應(yīng)， 還可以在水處理系統(tǒng)管路形成細(xì)菌生物膜（bacterial biofilm） 從而影響水處理設(shè)備的效能。 細(xì)菌生物膜是細(xì)菌的一種適應(yīng)性反應(yīng)產(chǎn)物，其主要成分為多糖蛋白復(fù)合物，一種或多種細(xì)菌包裹在其中，相互黏連產(chǎn)生特定結(jié)構(gòu)的復(fù)合體，形如膜狀并不可逆地附著于管路系統(tǒng)中。一旦細(xì)菌生物膜形成，則很難被消毒劑或任何消毒方法清除，只能更換所有的管路系統(tǒng)。因此，嚴(yán)格的水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和合理的消毒流程極為重要。